[[[["field78","equal_to","1"]],[["show_fields","field23,field24,field25,field79,field27,field28,field29"]],"and"],[[["field78","equal_to","2"]],[["show_fields","field23,field24,field25,field79,field27,field28,field29,field30,field31,field32,field33,field34,field35,field36"]],"and"],[[["field78","equal_to","3"]],[["show_fields","field23,field24,field25,field79,field27,field28,field29,field30,field31,field32,field80,field34,field35,field36,field37,field38,field39,field81,field41,field42,field43"]],"and"],[[["field78","equal_to","4"]],[["show_fields","field23,field24,field25,field79,field27,field28,field29,field30,field31,field32,field80,field34,field35,field36,field37,field38,field39,field81,field41,field42,field43,field44,field45,field82,field46,field48,field49,field50"]],"and"],[[["field78","equal_to","5"]],[["show_fields","field23,field24,field25,field79,field27,field28,field29,field30,field31,field32,field80,field34,field35,field36,field37,field38,field39,field81,field41,field42,field43,field44,field45,field82,field46,field48,field49,field50,field51,field52,field53,field83,field55,field56,field57"]],"and"]]
1 Step 1

AUTOCERTIFICAZIONE

AI SENSI DELL'ART. 46 E 47 DPRN 445/2000

Prima di entrare in Campeggio o Lido

E' OBBLIGATORIO

Documento rilasciato da


Inserire data di ingresso

DATI COMPONENTI AGGIUNTIVI FAMIGLIA O GRUPPO

Componente n°1
Componente n°2
Componente n°3
Componente n°4
Componente n°5

DICHIARO

per me e ogni componenti del gruppo/famiglia

di impegnarmi ad adottare e far adottare tutte le misure di prevenzione, anche in conformità alle raccomandazioni e alle istruzioni dell’OMS e dell’autorità sanitaria nazionale, atte a prevenire la diffusione del Coronavirus COVID-19; 

che non sono stato o non sono a conoscenza di esserlo stato, in contatto stretto con una persona affetta da Coronavirus COVID-19;

che non ho ricevuto comunicazione da parte delle autorità competenti in merito ad un mio un contatto stretto con una persona contagiata da Coronavirus COVID19.

Non ho avuto qualcuno dei seguenti sintomi negli ultimi 14 giorni

Temperatura oltre 37.5°
Tosse
Peggioramento condizioni

di non essere in stato di quarantena;

di essere a conoscenza delle ordinanze del Comune di Montenero di Bisaccia, della Regione Molise, della Capitaneria di Porto di Termoli.


Ai sensi e per gli effetti degli artt. 13 e 23 del D. LGS n.196/2003, con la sottoscrizione del presente modulo il proprio consenso al trattamento dei dati personali forniti
Favorite Fruitspick one!
keyboard_arrow_leftPrevious
Nextkeyboard_arrow_right
FormCraft - WordPress form builder