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1 Step 1

ISTRUZIONI

DA RIEMPIRE IL GIORNO DI ARRIVO, PRIMA DELL'INGRESSO.

Inserire i dati del Capogruppo o responsabile della Famiglia indicando tutti i dati ed inserendo il documento di identità

Scegliere quindi il numero di componenti aggiuntivi, ed indicare i dati richiesti.

Inviare il tutto, riceverete per conferma una mail al vostro indirizzo mail.

LE DATE VANNO INSERITE COME GGMMAAAA

AUTOCERTIFICAZIONE

AI SENSI DELL'ART. 46 E 47 DPRN 445/2000

Prima di entrare presso il Villaggio Camping Costa Verde o Lido Costa Verde

E' OBBLIGATORIO

RIEMPIRE IN OGNI SUA PARTE

L'autocertificazione

Riempio l'autocertificazione
Documento rilasciato da


Inserire la data di ingresso, IL GIORNO DI ARRIVO prima di arrivare

DATI NOMINATIVI AGGIUNTIVI FAMIGLIA O GRUPPO, OLTRE IL CAPOGRUPPO

NOMINATIVO AGGIUNTIVO n°1
NOMINATIVO AGGIUNTIVO n°2
NOMINATIVO AGGIUNTIVO n°3
NOMINATIVO AGGIUNTIVO n°4
NOMINATIVO AGGIUNTIVO n°5

DICHIARO

per me e ogni componenti del gruppo/famiglia

di impegnarmi ad adottare e far adottare tutte le misure di prevenzione, anche in conformità alle raccomandazioni e alle istruzioni dell’OMS e dell’autorità sanitaria nazionale, atte a prevenire la diffusione del Coronavirus COVID-19; 

che negli ultimi 14 giorni non sono stato o non sono a conoscenza di esserlo stato, in contatto stretto con una persona affetta da Coronavirus COVID-19;

che negli ultimi 14 giorni non ho ricevuto comunicazione da parte delle autorità competenti in merito ad un mio un contatto stretto con una persona contagiata da Coronavirus COVID19.

Non ho avuto qualcuno dei seguenti sintomi negli ultimi 14 giorni

Temperatura oltre 37.5°
Tosse
Peggioramento condizioni

di non essere in stato di quarantena;

di essere a conoscenza delle ordinanze del Comune di Montenero di Bisaccia, della Regione Molise, della Capitaneria di Porto di Termoli ed aver preso visione del regolamento interno del Villaggio Camping Costa Verde.


Ai sensi e per gli effetti degli artt. 13 e 23 del D. LGS n.196/2003, con la sottoscrizione del presente modulo il proprio consenso al trattamento dei dati personali forniti
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