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1 Step 1

ISTRUZIONI

  • Inserire i dati del Capogruppo o responsabile della Famiglia indicando tutti i dati.
  • Scegliere quindi il numero di componenti aggiuntivi, ed indicare i dati richiesti.
  • Inviare il tutto, riceverete per conferma una mail al vostro indirizzo mail.
  • LE DATE VANNO INSERITE COME GGMMAAAA

AUTOCERTIFICAZIONE

AI SENSI DELL'ART. 46 E 47 DPRN 445/2000

Prima di entrare presso il Villaggio Camping Costa Verde o Lido Costa Verde


E' OBBLIGATORIO

RIEMPIRE IN OGNI SUA PARTE

L'autocertificazione

Documento rilasciato da

Inserire qui la data di ingresso, ricordiamo che l'autocertificazione per avere validità va fatta al massimo qualche giorno prima, in mancanza di autocertificazione o autocertificazione errata, non c'è la copertura assicurativa.

Spuntare Lido SOLO se si ha SOLO l'ombrellone

Faccio ingresso presso

[FIELD20]

[FIELD120]

DATI NOMINATIVI AGGIUNTIVI FAMIGLIA O GRUPPO, OLTRE IL CAPOGRUPPO

NOMINATIVO AGGIUNTIVO n°1
NOMINATIVO AGGIUNTIVO n°2
NOMINATIVO AGGIUNTIVO n°3
NOMINATIVO AGGIUNTIVO n°4
NOMINATIVO AGGIUNTIVO n°5

DICHIARO

per me e ogni componenti del gruppo/famiglia

di impegnarmi ad adottare e far adottare tutte le misure di prevenzione, anche in conformità alle raccomandazioni e alle istruzioni dell’OMS e dell’autorità sanitaria nazionale, atte a prevenire la diffusione del Coronavirus COVID-19; 

che negli ultimi 14 giorni non sono stato o non sono a conoscenza di esserlo stato, in contatto stretto con una persona affetta da Coronavirus COVID-19;

che negli ultimi 14 giorni non ho ricevuto comunicazione da parte delle autorità competenti in merito ad un mio un contatto stretto con una persona contagiata da Coronavirus COVID19.

Non ho avuto qualcuno dei seguenti sintomi negli ultimi 14 giorni

Temperatura oltre 37.5°

Tosse


Peggioramento condizioni


di non essere in stato di quarantena;


di essere a conoscenza delle ordinanze del Comune di Montenero di Bisaccia, della Regione Molise, della Capitaneria di Porto di Termoli ed aver preso visione del regolamento interno del Villaggio Camping Costa Verde.


Ho un cane e/o gattoAll’interno del villaggio non sono ammessi animali dal 07 giugno al 27 agosto 2021

Dichiaro di essere in possesso del libretto sanitario internazionale di vaccinazione aggiornato, per gli animali che ho a seguito.

Ai sensi e per gli effetti degli artt. 13 e 23 del D. LGS n.196/2003, con la sottoscrizione del presente modulo il proprio consenso al trattamento dei dati personali forniti
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